永人社發(fā)〔2017〕1號

 

關(guān)于做好2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

醫(yī)療待遇保障工作的指導(dǎo)意見

 

各縣區(qū)（管理區(qū)）人力資源和社會保障局：

根據(jù)《永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》（永政發(fā)〔2016〕30號）和《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案》（永政辦發(fā)〔2016〕54號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就做好2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇保障工作有關(guān)事項(xiàng)提出以下指導(dǎo)意見：

一、目標(biāo)任務(wù)

1、待遇水平。2017年度全市各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右。

2、基金支出管理任務(wù)。市人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С龉芾砣蝿?wù)納入縣級政府績效評估?？h級人民政府按照市里下達(dá)的基金支出總額控制指標(biāo)，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和督查，確?；鹬С龉芾砣蝿?wù)的順利完成。

二、職責(zé)分工

1、市人民政府負(fù)責(zé)制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受政策和相關(guān)配套文件，下達(dá)年度基金支付管理目標(biāo)任務(wù)，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入政府目標(biāo)考核，督查和指導(dǎo)各縣區(qū)基金支出管理工作。

2、市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇保障具體管理辦法和業(yè)務(wù)規(guī)范，確定協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理標(biāo)準(zhǔn)，管理經(jīng)辦全市大病保險和異地結(jié)算工作，督查和指導(dǎo)各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇保障工作等。

3、縣區(qū)人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)督管理和督查。

4、縣區(qū)人力資源和社會保障部門具體承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇保障政策的落實(shí)和執(zhí)行，負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С龅墓芾砗徒?jīng)辦事務(wù)，負(fù)責(zé)對所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)管，督查和指導(dǎo)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)辦服務(wù)工作。

5、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)權(quán)限范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇保障經(jīng)辦工作，協(xié)助監(jiān)管所屬鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)。

6、各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策和相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

三、業(yè)務(wù)規(guī)定

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)按《永州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》和《永州市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（一）門診

1、門診家庭賬戶。

（1）門診家庭賬戶在每年年初按年度按參保繳費(fèi)的家庭成員人數(shù)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一次性劃撥（非集中繳費(fèi)期參保人員的家庭賬戶在其繳費(fèi)完成后于每月末集中劃撥），限家庭成員共同使用，年度結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

（2）參保人員在市人力資源和社會保障部門確定的市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可使用家庭賬戶。

（3）相關(guān)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)憑參保人員本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)（或已接口的HIS系統(tǒng)）直接即時結(jié)算參保人員使用家庭賬戶產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，并為參保人員打印提供醫(yī)療費(fèi)用家庭賬戶結(jié)算單。

2、普通門診。

（1）參保人員在使用完家庭賬戶后，在市人力資源和社會保障部門確定的市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

（2）納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)包括：

①藥品：醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品。

②診療服務(wù)費(fèi)：一般診療費(fèi)、靜脈采血費(fèi)、霧化吸入、小清創(chuàng)縫合費(fèi)、小換藥費(fèi)、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿、骨折及脫位手法復(fù)位、針灸、拔火罐、刮痧費(fèi)用等常規(guī)治療費(fèi)用。

③檢查費(fèi)：X線、心電圖、黑白B超、普通透視、食管鋇餐透視、血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂、血凝試驗(yàn)，血沉、出凝血時間、心肌酶、乙肝三對等費(fèi)用。

④材料費(fèi)（普通醫(yī)用材料）：一次性輸液器、注射器、采血器、石膏繃帶等。

（3）實(shí)行單日門診醫(yī)療費(fèi)控制制度。具體標(biāo)準(zhǔn)為50元/日/人。

（4）相關(guān)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)憑參保人員本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)（或已接口的HIS系統(tǒng)）直接即時結(jié)算參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，并為參保人員打印提供門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單。

3、特殊門診

（1）參保人員患有《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診病種目錄》（詳見附件1，以下簡稱特殊門診病種目錄）中規(guī)定的病種，可到市人力資源和社會保障部門確定的具有特殊門診診治資質(zhì)的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診審批表》（以下簡稱特殊門診審批表），并按要求填報相關(guān)資料和治療方案等。

（2）參保人員持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）、《特殊門診審批表》及相關(guān)醫(yī)療資料（以《特殊門診病種目錄》規(guī)定的為準(zhǔn)）到所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。

（3）參保人員應(yīng)持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）、《特殊門診審批表》到指定的市內(nèi)特殊門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？妻k理登記手續(xù)并進(jìn)行診治，其醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接即時結(jié)算，不得在中心后臺結(jié)算。

（4）在特殊門診審批有效期內(nèi)，參保人員每年的特殊門診費(fèi)用使用期截止至當(dāng)年的12月底，次年1月份，參保人員應(yīng)持本人特殊門診審批表到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障站辦理續(xù)批手續(xù)。

（5）參保人員在審批有效期結(jié)束后仍需進(jìn)行特殊門診治療的，應(yīng)及時到所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序重新辦理審批手續(xù)。

（6）實(shí)行實(shí)時管理的特殊門診病種由縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)時管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

（7）可納入特殊門診報賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用僅限于診治該病種的合規(guī)的檢查、治療和用藥等醫(yī)療費(fèi)用。

（二）住院

1、市內(nèi)住院。

（1）參保人員應(yīng)在市人力資源和社會保障部門確定的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

（2）參保人員應(yīng)自住院之日起3天內(nèi)持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）到診治醫(yī)院醫(yī)保科辦理醫(yī)保手續(xù)。

（3）參保人員出院時應(yīng)到診治醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，并支付需由個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)（或已接口的HIS系統(tǒng)）為參保人員直接即時結(jié)算。

（5）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)原則上不得在中心后臺報賬。

2、市外省內(nèi)住院。

（1）參保人員因病情需要到市外省內(nèi)住院治療的，應(yīng)到市人力資源和社會保障部門確定的省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

（2）參保人員應(yīng)自住院之日起3天內(nèi)持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）到診治醫(yī)院醫(yī)?？妻k理醫(yī)保手續(xù)。

（3）參保人員出院時應(yīng)到診治醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，并支付需由個人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接即時結(jié)算，原則上不得在中心后臺報賬。

3、省外住院

（1）參保人員因情況特殊需在省外住院的，應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（2）參保人員在省外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由本人全額支付結(jié)算。

（3）參保人員原則上應(yīng)在出院后三個月內(nèi)持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、疾病診斷證明、住院結(jié)算發(fā)票、本人銀行存折及聯(lián)系方式等相關(guān)資料到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障站（或所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理審核結(jié)算手續(xù)。

（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障站應(yīng)認(rèn)真對參保人員的相關(guān)資料進(jìn)行初審，并每周集中匯總報送所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審結(jié)算核撥。

（三）大病保險

1、參保人員非中心后臺報賬結(jié)算的大病保險醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連同基本醫(yī)療保險一并結(jié)算，無需另行單獨(dú)辦理大病保險手續(xù)。

2、參保人員在中心后臺報賬結(jié)算的大病保險醫(yī)療費(fèi)用連同基本醫(yī)療保險在基本醫(yī)療保險結(jié)算窗口和大病保險結(jié)算窗口同時辦理，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參與經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分別支付。

（四）意外傷害

1、參保人員發(fā)生意外傷害住院時，應(yīng)到診治醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取、填報《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保意外傷害審批表》（樣本可在醫(yī)保系統(tǒng)前臺打?。?/span>

2、診治醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審查相關(guān)資料、簽具相關(guān)意見，并按照意外傷害審批表的內(nèi)容在醫(yī)保系統(tǒng)前臺進(jìn)行登記錄入申報，通過系統(tǒng)上傳至所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參與經(jīng)辦意外傷害保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

3、經(jīng)參與經(jīng)辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的、可以納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)，按普通住院的管理規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

（五）醫(yī)院基本醫(yī)療結(jié)算

1、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前提供下列資料到所屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算上月醫(yī)療費(fèi)用：

（1）基本醫(yī)療結(jié)算匯總月報表;

（2）基本醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用對賬單；

（3）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用月報表和意外傷害審批表（有意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)支出時提供）。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療監(jiān)管情況和總控指標(biāo)管理情況確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用，并按應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的95％向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，剩余的5％作為預(yù)留金。預(yù)留金及總控拒付由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終目標(biāo)考核后，根據(jù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行支付。

3、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算撥付單上的實(shí)際應(yīng)付金額開具結(jié)算總發(fā)票送城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

4、村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院（或門診部）的醫(yī)療費(fèi)用由委托管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合并結(jié)算。

（六）醫(yī)院大病保險結(jié)算

1、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前提供下列資料到所屬參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的結(jié)算窗口結(jié)算上月城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險醫(yī)療費(fèi)用：

（1）大病保險結(jié)算匯總月報表；

（2）大病保險醫(yī)療費(fèi)用對賬單；

（3）結(jié)算總發(fā)票。

2、參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理醫(yī)院結(jié)算申報后的一個月內(nèi)完成大病保險醫(yī)療費(fèi)用撥付。

（七）異地結(jié)算

1、除由市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺結(jié)算的費(fèi)用外，市內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，年度終結(jié)后，由市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺負(fù)責(zé)組織實(shí)施年終平衡清算。

2、省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算由市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺統(tǒng)一跟省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺結(jié)算。

（八）醫(yī)療監(jiān)管

1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年應(yīng)與所屬縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（詳見附件2），并嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議內(nèi)容。

2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以總額控制為主的支付方式，實(shí)行年度目標(biāo)管理考核。

3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定和協(xié)議對所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療監(jiān)管工作，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定及協(xié)議條款對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理費(fèi)用進(jìn)行拒付。

（九）財(cái)務(wù)工作

各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一使用原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的對接，嚴(yán)格按與業(yè)務(wù)有關(guān)的原則進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ж?cái)務(wù)處理。

四、組織實(shí)施

1、各縣區(qū)應(yīng)及時按規(guī)定上報本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申報資料。

2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時按規(guī)定完成網(wǎng)絡(luò)連通并按有關(guān)要求安裝城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，完成HIS系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的接口開發(fā)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的對接。

3、各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時按規(guī)定完成中心各工作站的系統(tǒng)安裝和權(quán)限設(shè)置。

4、各縣區(qū)應(yīng)積極開展縣鄉(xiāng)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療待遇保障政策和業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)。

5、各縣區(qū)應(yīng)按規(guī)定完成2016年度醫(yī)療費(fèi)用年末結(jié)轉(zhuǎn)。

五、政策宣傳

1、各縣區(qū)應(yīng)利用多種媒介，采用多種手段加大宣傳力度，廣泛使用電視、網(wǎng)站、微信、短信等電子媒體和公告、標(biāo)語、車載廣告等開展政策宣傳。

2、各縣區(qū)應(yīng)印制、分發(fā)、張貼政策宣傳資料、參保人員就醫(yī)流程，層層宣傳，最大限度提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的知曉度。

3、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯要位置設(shè)立宣傳欄，公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各類醫(yī)療業(yè)務(wù)的政策規(guī)定和辦理流程，并向參保病人發(fā)放宣傳資料，做好解釋咨詢。

4、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）應(yīng)設(shè)立專門的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策宣傳欄，并不定期開展集中街頭宣傳咨詢活動。

 

附件：1、《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診病種目錄》

2、《永州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（范本）

 

 

 

 

永州市人力資源和社會保障局

2017年1月9日