YZCR-2022-01011 

永政辦發(fā)〔2022〕16號

永州市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》的通知

各縣市區(qū)人民政府，各管理區(qū)，永州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，市人民政府各辦委局、各直屬機構(gòu)：

《永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

永州市人民政府辦公室

2022年8月19日

永州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章  總  則

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二條  職工醫(yī)保門診共濟保障機制堅持以下原則：

（一）堅持盡力而為、量力而行，在可持續(xù)的基礎(chǔ)上實施門診共濟。

（二）堅持人人盡責、人人享有，促進職工醫(yī)保制度覆蓋更廣更加公平。

（三）堅持完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革。

（四）堅持保障基本、平穩(wěn)過渡，強調(diào)政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。

（五）堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動、因地制宜，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步進行、逐步轉(zhuǎn)換，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第三條  本實施細則適用于全市職工醫(yī)保的所有參保人員。

第二章  個人賬戶管理

第四條  改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；單位繳納的基本醫(yī)療保險費用全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳關(guān)于明確全省參加職工醫(yī)保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕32號）精神，劃入額度目前按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定（75元/月），以后根據(jù)省里有關(guān)文件要求動態(tài)調(diào)整。在職轉(zhuǎn)退休人員，從醫(yī)保退休辦結(jié)的次月起為其變更個人賬戶計入標準。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診保障待遇。改進個人賬戶計入辦法統(tǒng)一從2023年1月1日起執(zhí)行。

第五條  嚴格個人賬戶使用管理。

（一）個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（二）探索從個人賬戶統(tǒng)一代扣參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人繳費。

（三）個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（四）個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。

第三章  普通門診統(tǒng)籌

第六條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保住院待遇享受期一致，為當前年度1月1日至12月31日，超過此時間段計入下年度待遇享受期。

第七條  建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，政策范圍內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列支。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第八條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準。普通門診待遇保障向退休人員適當傾斜，分級分類確定待遇標準，推進分級診療制度實施。參保人員在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，起付標準金額累計不超過300元，普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計入職工醫(yī)保年度最高支付限額。

起付標準以上、最高支付限額以下，參保人員在醫(yī)保定點機構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用按下列標準支付：

（一）一級醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不設(shè)起付標準，按70%比例支付；

（二）二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準200元，按60%比例支付；

（三）三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準300元，按60%比例支付；

（四）參保人員在異地普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診, 按參保地相應(yīng)標準支付。

以后隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，根據(jù)省里有關(guān)文件要求，逐步提高政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額和支付比例。

第九條  急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，按住院政策由統(tǒng)籌基金支付；其他急診費用按普通門診統(tǒng)籌標準支付。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。按照住院待遇支付的，不計入當年度門診統(tǒng)籌基金支付的限額。

第十條  女職工妊娠期間門診檢查、計生手術(shù)、門診終止妊娠等按《永州市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細則》（永醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號）執(zhí)行，其它疾病產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用按職工普通門診統(tǒng)籌支付政策執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工動物咬傷門診納入普通門診統(tǒng)籌支付，不再執(zhí)行定額包干支付。

第十一條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。

第十二條  職工醫(yī)保參保人員發(fā)生意外傷害在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診治療的，應(yīng)如實報告意外發(fā)生情況，存在不予支付情形的，不得納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。

第十三條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不予支付的范圍：

（一）應(yīng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)由第三人負擔的；

（三）應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（六）參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（七）長期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（八）其他有關(guān)規(guī)定不予支付的。

第四章  管理與監(jiān)督

第十四條  醫(yī)療保障部門負責牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關(guān)工作；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦流程，完善內(nèi)部考核和費用結(jié)算辦法，強化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，負責普通門診統(tǒng)籌基金的籌集、審核和給付等工作；衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門要做好職責范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；人力資源和社會保障部門要及時提供統(tǒng)籌地區(qū)退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)管部門要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第十五條  將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算政策進行報銷，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第十六條  參保職工就醫(yī)購藥時，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等參保憑證。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)核對其身份，確保人證相符。

第十七條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生各項法律法規(guī)及政策規(guī)定，規(guī)范門診醫(yī)療服務(wù)行為，引導參保職工合理就醫(yī)。

第十八條  完善管理服務(wù)措施，引導醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第十九條  建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。嚴格執(zhí)行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統(tǒng)計。建立健全基金稽核制度，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進行稽核，確?；鸱€(wěn)定運行。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復審、稽核三級審核機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險。

第二十條  建立醫(yī)保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號），嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強化智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目、過度診療、醫(yī)保卡套現(xiàn)等欺詐騙保行為，確保基金安全高效使用。加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用結(jié)構(gòu)等的考核，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第五章  制度銜接

第二十一條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病按照各自保障范圍可同時享受；符合條件的患者門診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行，不納入普通門診統(tǒng)籌支付。參保人員享受住院待遇期間，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十二條  健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務(wù)實行按人頭付費。積極開展日間手術(shù)醫(yī)保支付試點工作，對已納入DIP付費的定點醫(yī)療機構(gòu)，符合入組條件的日間手術(shù)費用統(tǒng)一納入按DIP付費管理。未明確或不宜打包付費的合規(guī)門診費用，可按項目付費。職工醫(yī)保門診支付方式改革由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門另行制定。

第二十三條  結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，做好定點醫(yī)療機構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測試工作，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算。

第六章  附  則

第二十四條  本細則自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市以往文件規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。